การประเมินผลกระทบทางสุขภาพ กรณีศึกษา โครงการลดปัจจัยเสี่ยงต่อสุขภาพ โดยระบบสุขภาพชุมชน จังหวัดนครศรีธรรมราช
รหัสโครงการ 61-ข-053
สัญญาเลขที่ 61-ข-053
งวดที่ 1
แบบรายงานการเงินโครงการ ประจำงวดที่ 1
งวดโครงการ ตั้งแต่ 1 มิถุนายน 2561 ถึง 31 มีนาคม 2562
งวดรายงาน ตั้งแต่ 1 มิถุนายน 2561 ถึง 31 มีนาคม 2562
ชื่อโครงการ การประเมินผลกระทบทางสุขภาพ กรณีศึกษา โครงการลดปัจจัยเสี่ยงต่อสุขภาพ โดยระบบสุขภาพชุมชน จังหวัดนครศรีธรรมราช
ส่วนที่ 1 แบบแจกแจงรายจ่ายแยกตามกิจกรรมของโครงการ
| กิจกรรม | |
|---|---|
| 1) | การประชุมเตรียมความพร้อม HIA Public Screening |
| 2) | การประชุมเตรียมความพร้อม HIA Public Screening ระหว่างทีมวิจัยและผู้ดำเนินโครงการ |
| 3) | การประชุมเพื่อวิเคราะห์ และสรุปผลการทบทวนเอกสาร/โครงการ |
| 4) | ประชุมเตรียมความพร้อมก่อนการจัดเวที HIA Screening and Scoping |
| 5) | จัดเวที HIA Screening and Scoping |
| 6) | จัดประชุมเพื่อวิเคราะห์และสรุปผลการจัดเวที screening และ scoping |
ส่วนที่ 2 แบบรายงานสรุปการใช้จ่ายเงินประจำงวดนี้
(โปรดแนบสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารที่ปรับปรุงยอดล่าสุด)
| (1) รายรับ | (2) รายจ่าย | (3) คงเหลือ |
|---|---|---|
| 1) เงินคงเหลือยกมา (ถ้ามี) = 0.00 บาท 2) เงินรับจาก สสส. งวดนี้ = 0.00 บาท 3) ดอกเบี้ย = 0.00 บาท 4) เงินรับอื่น ๆ = 0.00 บาท |
1) เงินสดในมือ = 0.00 บาท 2) เงินสดในบัญชี = 0.00 บาท |
|
| รวมรายรับ (1) = 0.00 บาท | รวมรายจ่าย (2) = 56,366.00 บาท | (1) รายรับ - (2) รายจ่าย = (3) -56,366.00 บาท ยอด (1) - (2) ไม่เท่ากับ (3) |
ส่วนที่ 3 ขอเบิกเงินสนับสนุนโครงการงวดต่อไป
งวดที่ 2 เป็นจำนวนเงิน 5,000.00 บาทเพื่อดำเนินกิจกรรมหลัก ดังต่อไปนี้
ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( สายสุนีย์ จำรัส )
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเงินสนับสนุนโครงการ ได้นำมาใช้อย่างถูกต้อง ตรงตามแผนงาน โครงการ ที่ระบุไว้ในสัญญาทุกประการ และขอรับรองรายงานข้างต้น
ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( สายสุนีย์ จำรัส )
ลงชื่อ .................................................... เจ้าหน้าที่การเงินโครงการ
( )