รหัสโครงการ 59-ข-039
สัญญาเลขที่ 59-ข-039
งวดที่ 2
แบบรายงานการเงินโครงการ ประจำงวดที่ 2
งวดโครงการ ตั้งแต่ 1 กันยายน 2559 ถึง 28 กุมภาพันธ์ 2560
งวดรายงาน ตั้งแต่ 1 กันยายน 2559 ถึง 28 กุมภาพันธ์ 2560
ชื่อโครงการ โครงการถอดบทเรียนการบริการสุขภาพในพหุวัฒนธรรมในสามจังหวัดชายแดนภาคใต้
ส่วนที่ 1 แบบแจกแจงรายจ่ายแยกตามกิจกรรมของโครงการ
| กิจกรรม | |
|---|---|
| 1) | ลงพื้นที่ถอดบทเรียน รพ.สต.ลาโล๊ะ อ.รือเสาะ จ.นราธิวาส |
| 2) | ลงพื้นที่ถอดบทเรียน รพ.รามัน อ.รามัน จ.ยะลา |
| 3) | จัดประชุมคณะทำงานเพื่อยกร่างเนื้อการจัดการระบบบริการสุขภาพ |
| 4) | จัดประชุมคณะทำงานเพื่อปรับปรุง แก้ไข และจัดทำเอกสารข้อเสนอ |
| 5) | ประชุมเวทีถอดบทเรียนการจัดบริการสุขภาพวิถีพุทธ |
ส่วนที่ 2 แบบรายงานสรุปการใช้จ่ายเงินประจำงวดนี้
(โปรดแนบสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารที่ปรับปรุงยอดล่าสุด)
| (1) รายรับ | (2) รายจ่าย | (3) คงเหลือ |
|---|---|---|
| 1) เงินคงเหลือยกมา (ถ้ามี) = 38,996.00 บาท 2) เงินรับจาก สสส. งวดนี้ = 20,000.00 บาท 3) ดอกเบี้ย = 0.00 บาท 4) เงินรับอื่น ๆ = 0.00 บาท |
1) เงินสดในมือ = 0.00 บาท 2) เงินสดในบัญชี = 12,112.00 บาท |
|
| รวมรายรับ (1) = 58,996.00 บาท | รวมรายจ่าย (2) = 46,884.00 บาท | (1) รายรับ - (2) รายจ่าย = (3) 12,112.00 บาท ยอด (1) - (2) ไม่เท่ากับ (3) |
ส่วนที่ 3 ขอเบิกเงินสนับสนุนโครงการงวดต่อไป
งวดที่ 3 เป็นจำนวนเงิน 20,000.00 บาทเพื่อดำเนินกิจกรรมหลัก ดังต่อไปนี้
- ถอดบทเรียนการระบบสุขภาพในสังคมพหุวัฒนธรรม: ระบบบริการสุขภาพวิถีพุทธ (9 พ.ค. 2560)
- สรุปจัดทำเอกสารถอดบทเรียน (15 พ.ค. 2560)
ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( อิลฟาน ตอแลมา )
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเงินสนับสนุนโครงการ ได้นำมาใช้อย่างถูกต้อง ตรงตามแผนงาน โครงการ ที่ระบุไว้ในสัญญาทุกประการ และขอรับรองรายงานข้างต้น
ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( อิลฟาน ตอแลมา )
ลงชื่อ .................................................... เจ้าหน้าที่การเงินโครงการ
( )