สถาบันนโยบายสาธารณะ (สนส. ม.อ.)

attach_money

การประเมินผลกระทบทางสุขภาพ กรณีศึกษา โครงการพัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ อำเภอคีรีรัฐนิคม จังหวัดสุราษฎร์ธานี

attach_money
แบบรายงานการเงินโครงการ ประจำงวดที่ 1

รหัสโครงการ 61-ข-055
สัญญาเลขที่ 61-ข-055
งวดที่ 1

แบบรายงานการเงินโครงการ ประจำงวดที่ 1

งวดโครงการ ตั้งแต่ 1 มิถุนายน 2561 ถึง 31 มีนาคม 2562

งวดรายงาน ตั้งแต่ 7 สิงหาคม 2561 ถึง 15 มิถุนายน 2562

ชื่อโครงการ การประเมินผลกระทบทางสุขภาพ กรณีศึกษา โครงการพัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ อำเภอคีรีรัฐนิคม จังหวัดสุราษฎร์ธานี

ส่วนที่ 1 แบบแจกแจงรายจ่ายแยกตามกิจกรรมของโครงการ

กิจกรรม
1) ลงพื้นที่เก็บข้อมูลเพื่อเตรียม Public Screening อำเภอบ้านนาสาร
2) ลงพื้นที่เก็บข้อมูลเพื่อเตรียม Public Screening อำเภอคีรีรัฐนิคม
3) ลงพื้นที่เก็บข้อมูลเพื่อเตรียม Public Scoping อำเภอบ้านนาสาร
4) ลงพื้นที่เก็บข้อมูลเพื่อเตรียม Public Scoping อำเภอคีรีรัฐนิคม
5) ประชุมเตรียมจัดทำเวที Public screening และ Public scoping
6) จัดเวที Public screening และ Public scoping
7) ลงพื้นที่ประเมินผลกระทบต่อสุขภาพ (Public Assessing)
8) ลงพื้นที่ประเมินผลกระทบต่อสุขภาพ (Public Assessing)
9) ทบทวนร่างรายงานผลการศึกษาโดยสาธารณะ (Public review)

ส่วนที่ 2 แบบรายงานสรุปการใช้จ่ายเงินประจำงวดนี้

(โปรดแนบสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารที่ปรับปรุงยอดล่าสุด)

(1) รายรับ(2) รายจ่าย(3) คงเหลือ
1) เงินคงเหลือยกมา (ถ้ามี) = 0.00 บาท
2) เงินรับจาก สสส. งวดนี้ = 0.00 บาท
3) ดอกเบี้ย = 0.00 บาท
4) เงินรับอื่น ๆ = 0.00 บาท
1) เงินสดในมือ = 0.00 บาท
2) เงินสดในบัญชี = 0.00 บาท
รวมรายรับ (1) = 0.00 บาท รวมรายจ่าย (2) = 40,000.00 บาท (1) รายรับ - (2) รายจ่าย = (3) -40,000.00 บาท
ยอด (1) - (2) ไม่เท่ากับ (3)

ส่วนที่ 3 ขอเบิกเงินสนับสนุนโครงการงวดต่อไป

งวดที่ 2 เป็นจำนวนเงิน 5,000.00 บาท

เพื่อดำเนินกิจกรรมหลัก ดังต่อไปนี้

ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( ดร. ดุริยางค์ วาสนา โรงพยาบาลกาญจนดิษฐ์ จังหวัดสุราษฎร์ธานี )

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเงินสนับสนุนโครงการ ได้นำมาใช้อย่างถูกต้อง ตรงตามแผนงาน โครงการ ที่ระบุไว้ในสัญญาทุกประการ และขอรับรองรายงานข้างต้น

ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( ดร. ดุริยางค์ วาสนา โรงพยาบาลกาญจนดิษฐ์ จังหวัดสุราษฎร์ธานี )

ลงชื่อ .................................................... เจ้าหน้าที่การเงินโครงการ
( )