รหัสโครงการ 59-ข-039
สัญญาเลขที่ 59-ข-039
งวดที่ 1
แบบรายงานการเงินโครงการ ประจำงวดที่ 1
งวดโครงการ ตั้งแต่ 20 กรกฎาคม 2559 ถึง 31 สิงหาคม 2559
งวดรายงาน ตั้งแต่ 20 กรกฎาคม 2559 ถึง 31 สิงหาคม 2559
ชื่อโครงการ โครงการถอดบทเรียนการบริการสุขภาพในพหุวัฒนธรรมในสามจังหวัดชายแดนภาคใต้
ส่วนที่ 1 แบบแจกแจงรายจ่ายแยกตามกิจกรรมของโครงการ
| กิจกรรม | |
|---|---|
| 1) | จัดประชุมคณะทำงานเพื่อทบทวนเนื้อหา |
| 2) | ลงพื้นที่ถอดบทเรียน รพ.สต.บ้านใหญ่ อ.ไม้แก่น จ.ปัตตานี |
| 3) | ลงพืนที่ถอดบทเรียน (รพ.สต.จะกว๊ะ อ.รามัน จ.ยะลา) |
| 4) | ลงพื้นที่ถอดบทเรียน รพ.จะแนะ อ.จะแนะ จ.นราธิวาส |
| 5) | ลงพื้นที่ถอดบทเรียน รพ.สต.สะดาวา ต.สะดาวา อ.เมือง จ.ปัตตานี |
| 6) | ลงพื้นที่ถอดบทเรียน รพ.มายอ อ.มายอ จ.ปัตตานี |
| 7) | ลงพื้นที่ถอดบทเรียน รพ.สต.เจ๊ะเก ต.บาโงสะโต อ.ระแงะ จ.นราธิวาส |
| 8) | ลงพื้นที่ถอดบทเรียน รพ.บาเจาะ อ.บาเจาะ จ.นราธิวาส |
ส่วนที่ 2 แบบรายงานสรุปการใช้จ่ายเงินประจำงวดนี้
(โปรดแนบสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารที่ปรับปรุงยอดล่าสุด)
| (1) รายรับ | (2) รายจ่าย | (3) คงเหลือ |
|---|---|---|
| 1) เงินคงเหลือยกมา (ถ้ามี) = 0.00 บาท 2) เงินรับจาก สสส. งวดนี้ = 70,000.00 บาท 3) ดอกเบี้ย = 0.00 บาท 4) เงินรับอื่น ๆ = 0.00 บาท |
1) เงินสดในมือ = 0.00 บาท 2) เงินสดในบัญชี = 26,816.00 บาท |
|
| รวมรายรับ (1) = 70,000.00 บาท | รวมรายจ่าย (2) = 43,184.00 บาท | (1) รายรับ - (2) รายจ่าย = (3) 26,816.00 บาท ยอด (1) - (2) ไม่เท่ากับ (3) |
ส่วนที่ 3 ขอเบิกเงินสนับสนุนโครงการงวดต่อไป
งวดที่ 2 เป็นจำนวนเงิน 20,000.00 บาทเพื่อดำเนินกิจกรรมหลัก ดังต่อไปนี้
- ลงพื้นที่ถอดบทเรียน รพ.สต.ลาโล๊ะ อ.รือเสาะ จ.นราธิวาส (5 ก.ย. 2559)
- ลงพื้นที่ถอดบทเรียน รพ.รามัน อ.รามัน จ.ยะลา (7 ก.ย. 2559)
- จัดประชุมคณะทำงานเพื่อยกร่างเนื้อการจัดการระบบบริการสุขภาพ (17 ก.ย. 2559)
- จัดประชุมคณะทำงานเพื่อปรับปรุง แก้ไข และจัดทำเอกสารข้อเสนอ (24 ก.ย. 2559)
- ประชุมเวทีถอดบทเรียนการจัดบริการสุขภาพวิถีพุทธ (27 ก.พ. 2560)
ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( อิลฟาน ตอแลมา )
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเงินสนับสนุนโครงการ ได้นำมาใช้อย่างถูกต้อง ตรงตามแผนงาน โครงการ ที่ระบุไว้ในสัญญาทุกประการ และขอรับรองรายงานข้างต้น
ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( อิลฟาน ตอแลมา )
ลงชื่อ .................................................... เจ้าหน้าที่การเงินโครงการ
( )